2016-05-18 09:34:05 来源：
破土网 作者：驿亭
【原编者按】：广东陈仲伟医生的死使得医患矛盾乃至中国医疗体制的讨论再一次充斥了舆论。医患矛盾突出的直接原因就是患者对医生不信任，而这种不信任与医疗行业本身的特殊性有关。在就医过程中，患者和医生之间存在着强烈的信息不对称，所以医生会在就医过程中居于主导地位。这种特性就决定了医疗这个行业的公益性，如果医生在治疗过程中具有很强的逐利动机，麻烦就会接踵而至，这是中国医患纠纷产生的根源。 今天，笔者要和大家聊一聊医患矛盾的问题。这个话题一点也不新鲜，想来医患纠纷从古自今无论中外都是有的，但像闹成中国这样的，恐怕真得不多。 广东陈仲伟医生的死使得医患矛盾乃至中国医疗体制的讨论再一次充斥了舆论。 坦率地讲，陈仲伟医生这个事很难理解为医患矛盾，伤人者为了二十年前的一颗烤瓷牙将人砍死，匪夷所思。这其实是个精神病人伤人事件。今年3月21日发生在安徽淮北市的患者砍死医生事件也一样，伤人者同样有精神病史。但医患矛盾很严重是不争的事实。 根据一项关于医疗暴力的研曾对上海市普陀区某三甲医院的医疗暴力事件做过统计，在2000-2006年期间，该医院共发生医疗暴力557起，占全部医疗纠纷的61.5%，大致呈逐年上升趋势。其中，打砸医院63起，停尸病房、在医院设灵堂38起，辱骂、殴打医务人员456起。 这个数据有些老，笔者好不容易找到一个新一点的。据如卫生部统计，2010年全国医闹事件共发生17243起，比五年前多了近7000起。 至于医患关系的紧张，医生们自己的感受恐怕应该是最深的吧。 2013年10月25日，温岭市第一人民医院发生一起患者刺伤医生案件，3名医生在门诊为病人看病时被一名男子捅伤，其中耳鼻咽喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。国务院总理李克强对此作出重要批示，要求有关部门高度重视因医患矛盾引发的暴力事件，采取切实有效措施维护医疗秩序。 2012年一项对辽宁8大城市10所医院的调查显示，患者是医生职业压力最主要的来源;在给患者治疗过程中，“患者不积极配合治疗”和“患者期望最高”是医生最大的两项担忧;81.1%的受调查医生常常想着提防患者的投诉。 媒体还曾报道深圳的某医院，医生、护士竟然要戴头盔上班。 一些医院甚至已经有警方入驻。 不过笔者还是要指出，即便医患冲突的新闻层出不穷，但是这个世界总是坏事、奇事比较容易传播。闹事的患者终究是极少数，在我们身边大概也很难看到医生戴着头盔给你看病。比如刚才引用的对辽宁8大城市10所医院的调查，该调查访问了594位患者，其中表示自己和医生或护士起过矛盾的只有18位，仅仅占受访患者总数的3%。 所以很多人指责媒体在医患矛盾中起了推波助澜的作用，也并非完全没道理。不过，媒体终究不是医患矛盾的根源。如果媒体要对此负责任的话，那么媒体受众是不是也要负责任呢?所以还是把关注点放在问题的根源上吧。 患者与医生之间的信息不对称 医患矛盾突出直接原因就是患者对医生不信任，而这种不信任既与医疗行业本身的特殊性有关，也与我国现行的医疗体制有关。我们先来谈谈医疗行业本身的特殊性。 一个非常显然的道理是在就医过程中，患者和医生的地位是不对称的，医生居于主导地位。医生依靠专业设备和知识对我们进行确诊、治疗，理论上讲，医生想害你，那真是轻而易举。所以所谓医闹，都是在治疗后，病没好才翻脸的，谁见过治疗前就对医生百般刁难的患者?所以，医生这个行当特别地强调医德。 这种特性就决定了医疗这个行业的公益性，如果医生在治疗过程中具有很强的逐利动机，麻烦就会接踵而至。莆田系医院就是反面教材。 其实，这种特性不光在医疗行业存在，我们身边的很多行业都有这个特点，比如修电脑。去中关村修电脑(如果你敢的话)，你是不是得找个懂电脑的朋友带你一起去?即使这样也不保险，笔者年幼不懂事的时候就被骗过：换个键盘结果第二天又说主板坏了，得修，修不好又说得换，前后花的钱够买一部新的了。这就叫信息不对称。那么电脑行业怎么解决这个问题呢?一是售后服务比如三包，在一定期限内包修、包换、包退。一个是品牌效应，以品牌的口碑作为不坑人、不骗人的保证。买卖电脑是纯粹的市场行为，但购买电脑之后的三包制度却是对这种市场行为的限制。我们与电脑经销商之间是买卖关系，而在保修期内与官方维修商之间的关系就不是一种买卖关系。 即便如此，顾客与电脑维修商之间的纠纷也不少。 修电脑最多就是赔个电脑，但是看病就医搞不好就是关于性命。如果医院都像某些修电脑的那样，满脑袋歪心思，那么后果就不堪设想了。 中国根本没有真正意义上的公立医院 正因为患者与医生之间的不对等地位，与电脑实行保修包换一样，解决医患矛盾的根本在于医患关系的去商品化。比如实行医保制度，使病人就医的自费比例尽量降低;再比如提高财政对医院的补助，控制对医院和医院的物质激励。但是在2009年实行新医改之前，我国的医改恰恰走了一条相反的道路。我们来简单回顾下。 1985年，我国医疗卫生系统开启改革历程，当时医改的核心思路是：放权让利，扩大医院自主权。医改的政府态度是：给政策不给钱。政策比如允许药品可加价15%，以弥补财政投入的不足。 1992年邓小平南巡讲话之后，国务院下发了《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，由此医疗卫生领域“建设靠国家，吃饭靠自己”、“以工助医”、“以副养医”等方针逐步明确，医院自此被推向市场，并出现了以创收为目的的以药养医、点名手术、科室承包、特殊护理、特殊病房的新事物。 医院科室承包前段时间也是闹得沸沸扬扬。回顾下八九十年代的改革史，“大包干”可谓改革主要精髓之一：农地大包干、教育大包干、国企大包干、医院大包干、财政大包干…… 1997年1月取消公费医疗和劳保医疗，实行职工医疗保险。 2002年2月，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，标志着医院产权制度改革的开始。拉开此次改革序幕的是江苏省宿迁县于2000年3月公开公立医院事件。在接下来的5年中，由于政府的投入不足以及卫生政策失当，宿迁县135家公立医院中的133家均被拍卖，基本实现政府资本完全退出。国内其他一些地方也纷纷效仿。2001年无锡市整体提出了市属医院托管制的构想;2002年，上海市也进行了卫生事业单位产权化改革的探索。 自此看病难、看病贵的问题越来越严重。2003年爆发“非典”，充分暴露了我国公共卫生体系存在的漏洞。人们这才开始反思以市场化、产权化为导向的医疗体制改革。 “非典”事件在我国改革历史上或许将具有十分重要的意义，因为它以公共卫生安全危机的形式揭露了90年代一系列新自由主义改革的荒谬逻辑。从此，我国改革中的新自由主义倾向就有所收敛，市场派开始叫嚣“国进民退”。 2005年7月，国务院发展研究中心最新医改研究报告发表，该报告认为，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。官方自己承认失败，这在中国改革历史上可是十分罕见的。 北京大学国家发展研究院李玲教授曾提供一个信息，说世行的专家来中国考察一个多月后，得出的结论是，中国根本没有真正意义上的公立医院，一家都没有。 所以我们可以得出结论，自1985年到2003年非典爆发，我国实行的以市场化、产权化为导向的医改是我国医患矛盾趋于严重最主要原因，它使我国公立医院盈利动机越来越强，逐渐丧失了公益性。 不过，09年新医改以来，事物是向好的方向发展的。新医改至今最大的成绩是建立了全民医疗覆盖网，也就是实现了医患关系的部分去商品化。随着这个网覆盖面越来越大，大家看病的自费支出越来越少，很多的问题是可以解决的。 实际上，从卫计委的数字看，医疗纠纷的发生率在下降。2014年，全国医疗卫生机构总诊疗量达78亿人次，比2013年增加5亿人次，而同年全国发生医疗纠纷11.5万起，较2013年下降了8.7%。 无奈之前医改挖的坑实在太深，整体上的医疗环境的改善还是很有限。公立医院的收入中，财政补助长期只占到8%，医院还是要自负盈亏，盈利动机依然存在。比如尽管现在取消了药品加成，但吃回扣的现象依然无法杜绝。前不久出现的疫苗事件就凸显了这个问题。二类无效疫苗之所以能够流入基层卫生院，就与基层卫生院收入紧张不无关系。 城市老爷卫生部 计划经济时期的医疗体制是完全去商品化的，医药生产、医院、医生、患者之间所有的关系都基本没有经济利益纠葛，医患之间信任度很高，纠纷率极低。但这个体制也不是没有问题，主要是官僚特权的问题。医疗资源过度集中于城市和政府部门，官员在医疗上享有过多的特权。 1965年的卫生部关于农村医疗现状的报告显示，1965年，中国有140多万名卫生技术人员，高级医务人员80%在城市，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村，医疗经费的使用农村只占25%，城市则占了75%。 毛主席就戏称当时的卫生部是城市老爷卫生部：“告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。”这才有了文革时期的农村医疗的大发展。 文革时期，我国农村的医疗环境有了质的改善。依托人民公社体系，我们以极低的成本满足了广大农村地区人民的医疗卫生基本需求。这一成就受到世界卫生组织的肯定。 而改革以来的医改完全放弃了计划经济时期的优点，却完整地继承了城市老爷卫生部的习气。 医患关系紧张的另一个重要原因就是看病麻烦。患者排了很长时间的队，有时甚至是几小时，但医生见到你就几句话，几分钟了事。这事搁谁身上都会有些不爽，而且医患之间沟通不充分，就容易为医患纠纷埋下隐患。 一项2012年针对北京四家医院患者的抽样调查显示，67.1%的患者等待时间在1小时以上，而半数的患者的首诊和复诊的诊疗时间只有5~10分钟。 不过，这事不能怪医生，医生也没闲着，问题的根源在于医疗资源紧张。医疗资源紧张一方面是总量上的，我国人口老龄化比较明显，医疗资源增长跟不上医疗需求是客观原因。但更重要的是医疗资源分布不均，好的资源都集中在城市，尤其是一线城市。 造成医疗资源两极分化的原因一方面如计划经济时期，是官僚特权。在中国越是大医院、大城市获得的政府资源就越容易越充分，因为，一它有关系，二它有能力，有获取项目拨款的能力，获取科研资金的能力，还有一些社会慈善赞助。但另一方就是医院的盈利动机，因为很显然边远的地方是无利可图的，很多基层卫生院连工资都发不出。 很多人觉得医院经营民营化就可以解决医疗资源紧张的问题，以为只要市场化，政府不干预，供给就会增加以满足需求。乍一听，觉得是这么回事。其实这不过是一种懒人逻辑，不愿意就具体领域做出具体分析。中国性别失衡，也说市场自己会调节，可以允许一妻多夫和同志结婚。 市场经济的确可以满足需求，但这个需求归根到底是有效需求，说白了就是有钱人的需求。民营医院或许可以满足少部分富人享受高端医疗服务的需求，但指望它解决中国老百姓看病难、看病贵的问题，反正是不靠谱的。即便如民营医院占到80%的台湾，其基础依然是非市场化的全民保健体系。 现在的医院还有一个问题，就是医院管理越来越流程化、现代化，但很多患者一时适应不了。这个就好比铁道部的网上购票制度，很多农民工是不懂网上购票的，所以如果没有专门的渠道保证农民工购票的话，网上购票反而会使农民工买火车票越来越难。 医院管理科学化本来是好事，但也要照顾到不同的患者，毕竟科学管理不光是为了医院单方面的方便，而是为了大家的方便。比如对于很多老年人、不识字的患者是不是可以设置一些专人帮助他们办理各种繁琐的手续呢? 总结 一不小心，字数就超标了，但还有好多问题没有谈。笔者本来还想说说台湾的长庚医院。好吧，来总结下。 医疗行业是以公益性为主的行业，这是行业特性使然。03年之前以市场化为导向的医改是造成今天医患矛盾突出最主要的原因，而要解决这个问题，最首要也是最根本的就是拔掉公立医院市场化运营这颗毒牙，回归医疗服务公益性。